-
 1. วันที่สมัคร
 2. ชื่อสมาชิก / Member Name ชื่อ นามสกุล
    เลขที่บัตรประชาชน วัน/เดือน/ปีเกิด
ผู้สมัครต้อง อายุครบ 20 ปี หรือ เกิดก่อนวันที่ 19-09-2543 ( 2000 )        
 3. เลขหนังสือเดินทาง / Passport ID
 4. เพศ / Sex ชาย / Male หญิง / Female
 5. ที่อยู่ตามบัตรประชาชน
บ้านเลขที่ หมู่ที่ หมู่บ้าน / บริษัท / อาคาร ซอย / ตรอก ถนน
จังหวัด เขต / อำเภอ แขวง / ตำบล รหัสไปรษณีย์
 6. ที่อยู่ที่สะดวกในการติดต่อและจัดส่งผลิตภัณฑ์หรือเอกสาร / Mailing and Contact Address
ใช้ที่อยู่ตามบัตรประชาชน
บ้านเลขที่ หมู่ที่ หมู่บ้าน / บริษัท / อาคาร ซอย / ตรอก ถนน
จังหวัด เขต / อำเภอ แขวง / ตำบล รหัสไปรษณีย์
  7. ข้อมูลสำหรับติดต่อ / Contact Information
บ้าน / Home ที่ทำงาน / Office มือถือ / Mobile
แฟกซ์ / Fax E- Mail
 8. วิธีการรับผลประโยชน์
 9. บัญชีธนาคารที่ได้รับผลประโยชน์ / Bank Account Information
ชื่อธนาคาร / Bank Name สาขา / Branch
ชื่อบัญชี / Account Name เลขที่บัญชี / Account No.
 10. ทายาทผู้รับผลประโยชน์ / Inheritor ชื่อ - นามสกุล / Inheritor Name
เกี่ยวข้องเป็น / Relation หมายเลขโทรศัพท์ที่ติดต่อได้สะดวก / Contact